MEDIDAS DE PROTEÇÃO CEREBRAL EM TRAUMATIZADOS DE CRÂNIO E CÉREBRO
dr. Silvio da Cunha Martins
Tive a feliz oportunidade, em novembro do ano passado, de participar de uma seleta mesa redonda que abordou o tema Medidas de Proteção Cerebral em Traumatizados de Crânio e Cérebro no NEURÃO, que é o Congresso de Educação Continuada da Sociedade Paulista de Neurocirurgia
Nestas últimas décadas, muito se pôde aprender sobre o que ocorre no cérebro traumatizado. Centros especializados em todo o mundo adquiriram uma maior compreensão dos efeitos traumáticos sobre o cérebro através de estudos em laboratórios de modelos experimentais e, sobretudo, da aquisição dos modernos recursos de neuroimagem (Tomografia Computorizada, Ressonância Nuclear Magnética, Angiografia Cerebral), da monitoração de dados como a pressão intracraniana, e de outras variáveis, incluindo pressão arterial média, temperatura corporal (ou cerebral), do metabolismo e circulação cerebrais (extração de oxigênio, microdiálise, Doppler Transcraniano, SPECT, PET , gases sangüíneos).
Muito se pôde entender sobre o que ocorre e como se trata um indivíduo traumatizado e padronizar diretrizes que se aplicam ao seu resgate da cena do acidente e ao seu tratamento multidisciplinar, pois muitas vezes, são indivíduos politraumatizados.
De imediato avaliamos se o que estamos tratando é um dano do sistema nervoso central focal ou difuso, penetrante ou não, a sua extensão e gravidade, se é conseqüente a um insulto de alta ou baixa energia, como interferir e permitir a melhor resolução do processo traumático, como inferir seu prognóstico.
Além do mais, podemos contar com o apoio essencial de fisioterapeutas, terapeutas ocupacionais, fonoaudiólogos, psicólogos e neuropsicólogos, nutricionistas, enfim, uma gama de profissionais envolvidos dinamicamente no trato desse problema, como já mencionei, numa abordagem multidisciplinar.
Devo acrescentar que as doenças traumáticas estão infelizmente no topo epidemiológico das causas de mortalidade e morbidade, comparando-se, em sua alta incidência, às doenças vasculares e neoplásicas, constituindo um grave e triste problema de saúde pública, de natureza endêmica, de elevado custo social.
Talvez seu lado mais cruel tenha a ver com o fato de atingir principalmente seres humanos jovens, privando-nos muitas vezes, não apenas do seu convívio, mas dos potenciais de que dispõem para a realização pessoal e social de suas vidas.
O que se vem descobrindo é que, ao ocorrer um traumatismo cerebral, seu efeito sobre o tecido nervoso não seria apenas instantâneo: o insulto não se dá somente naquele curto intervalo de tempo, da ordem de 20 a 200 milisegundos.
Sabe-se hoje que a partir daquele instante uma cascata de eventos mórbidos transcorrerá dando continuidade a um processo que poderá gerar danos progressivos, às vezes irreversíveis, à maquina neurobiológica ou seu sistema de irrigação sangüíneo.
Essa progressão dos efeitos traumáticos poderá perdurar horas, dias, semanas, talvez meses. Ou seja, períodos passíveis de ação terapêutica e de medidas protetoras contra o que chamamos danos secundários.
As transformações patológicas que vão ocorrer são, além do mais, muito semelhantes às que se encontram nos eventos isquêmicos. Dizendo-se de outra maneira, o cérebro traumatizado comporta-se como o cérebro isquêmico e é muito vulnerável à isquemia.
Estabeleceu-se, a partir desses conceitos, princípios de proteção cerebral que fundamentam as ações terapêuticas da neurotraumatologia moderna.
Drogas têm sido pesquisadas nos laboratórios com a intenção de interagir com substâncias neurotransmissoras excitatórias que são liberadas maciçamente, ativando sistemas celulares de modo a consumir muita energia, exaurindo-os e desfazendo as estruturas e a integridade das células.
Outras se aplicam a bloquear o desarranjo iônico, sobretudo envolvendo o íon cálcio ou reações intracelulares desencadeadas por desvios do metabolismo impostos pelas transformações bioquímicas que ali vão ocorrendo.
Infelizmente, muitas dessas drogas foram testadas clinicamente sem que se pudesse reproduzir os benefícios encontrados nos laboratórios. Mas há grandes possibilidades de contarmos com um recurso desses num futuro breve.
Atualmente, cuidamos para evitar eventos isquêmicos ou de sobrecarga metabólica.
Sabemos, por exemplo, que a ocorrência de um episódio de hipóxia hipóxica (falta de respiração e/ou ventilação adequadas) e a hipóxia hipovolêmica (quedas significativas da pressão arterial), aumentam, cada uma dessas, em 30% a mortalidade desses pacientes traumatizados.
Uma situação de baixo fluxo sangüíneo cerebral também pode acontecer quando a pressão intracraniana se eleva acima de um nível crítico em relação à pressão arterial média sistêmica, fazendo com que busquemos manter uma diferença entre as duas em pelo menos 70mmHg (PIC - PAM), por ações terapêuticas prontas e diversas, de modo a preservar a pressão de perfusão e, portanto, a circulação cerebral.
Aumentos da temperatura corporal são nocivos por elevarem o consumo energético (oxigênio e glicose) do cérebro, do mesmo modo que acontece durante crises epilépticas.
Em suma, as manobras resssuscitatórias e terapêuticas atuais visam manter os níveis pressóricos arteriais, as trocas gasosas, promovendo uma circulação sangüínea cerebral apropriada.
Para isso, como mencionado inicialmente, monitoriza-se a pressão intracraniana, os gases sangüíneos, a temperatura, o meio bioquímico do organismo ou do próprio cérebro, a pressão arterial sistêmica.
Medidas atuais para tratarmos o cérebro traumatizado incluem o uso de drogas anestésicas (barbitúricos, propofol, e outras), a hipotermia leve, o controle da oxigenação e do gás carbônico através da ventilação mecânica, agentes vasomotores que provoquem hipertensão arterial ou melhorem o débito cardíaco quando preciso for, a drenagem do líquido cefalorraquidiano a partir da cateterização do ventrículo cerebral, não deixando de mencionar as intervenções cirúrgicas pertinentes ao tratamento das lesões focais como os hematomas intracranianos.
Essas drogas anestésicas tanto quanto a hipotermia atuam diminuindo o metabolismo cerebral e o consumo energético, preservando-o da cascata nociva que se iniciou, protegendo-o contra o fenômeno isquêmico.
Deve-se ter um controle rígido do estado hemodinâmico, nutricional, bioquímico e metabólico, corrigindo as alterações que possam surgir nos diversos sistemas orgânicos, administrando cuidados intensivos, inclusive contra infecções, que surgem de modo oportunista no contexto da fragilidade de um organismo traumatizado.
Pode-se mencionar ainda a profilaxia do vasoespasmo, decorrente do contato de sangue extravasado em volta do cérebro, cujos vasos arteriais de irrigação ficam anormalmente estreitos. Podemos usar, parece que com eficiência, drogas bloqueadoras de canais de cálcio, como a nimodipina. O vasoespasmo pode gerar complicações circulatórias cerebrais e, às vezes, isquemia.
Um último aspecto interessante diz respeito ao comportamento genético do cérebro traumatizado que varia de modo favorável ou desfavorável segundo a constituição de cada indivíduo. Pensa-se um dia em poder aplicar terapia genética nos traumatizados graves do cérebro e averiguar quais indivíduos pertencem a grupos de risco, evitando que sejam expostos a esportes violentos, como o pugilismo, por exemplo.
Não há dúvida que a melhor proteção é a profilaxia, pelo que se deve evitar dirigir alcoolizado, em alta velocidade, e abrandar os impulsos violentos que lamentavelmente tramitam nos meios urbanos e na sociedade moderna como um todo, através de uma educação que valorize a vida, o indivíduo e seus semelhantes, e não negligencie os fatos que se repetem freqüentemente na história dos acidentes que atendemos. .
* dr. Silvio da Cunha Martins é neurocirurgião e atua em Piracicaba
