Um dos fundamentos básicos que norteiam a farmacoterapia é a administração de doses cada vez mais baixas, porém seguras e eficazes, para se obter um efeito terapêutico desejável. Baseado nessa diretriz, tem se procurado uma reposição hormonal no período pós-menopáusico com diminuição das doses dos hormônios empregados, baseadas nos níveis de estradiol, que se encontram em mulheres sadias, com ovários normofuncionantes.
A informação é do dr. Amadeu Carvalho Júnior, médico ginecologista e obstetra, que lembra que o mesmo já ocorreu com os anticoncepcionais, que através das décadas vêm sofrendo diminuição da concentração hormonal, sem a perda de sua eficácia, mas com redução substancial de seus riscos.
"A Terapia de Reposição Hormonal indicada para as mulheres pós-menopáusicas tem a intenção da redução de múltiplos sintomas próprios desse período e também a prevenção de patologias que recebem influência do hipoestrogenismo, característico dessa fase da vida feminina. Não iremos nos ater somente aos sintomas vasomotores, fogachos, mas também à preservação do trofismo urogenital, a manutenção da massa óssea e do tegumento, a proteção cardiovascular, a melhoria da sexualidade, do bem estar e qualidade de vida e a provável redução da incidência da doença de Alzheimer, tão crescente nesses últimos anos."
O especialista também lembra que não se deve esquecer dos eventuais riscos da TRH, como o risco aumentado para o tromboembolismo venoso, no início do tratamento, assim como do câncer de mama, no tratamento prolongado. Novas perspectivas surgem a uma velocidade crescente, com dados animadores sobre a participação da TRH como fator protetor contra a neoplasia de colon, degeneração macular senil, coronáriopatia em mulheres portadoras de diabetes melitus, perdas dentárias.
Consideraremos, então, que a redução de doses proporciona a manutenção da eficácia observada, porém nos oferecendo menores riscos. Porém, devemos salientar que a falta de adesão ao tratamento é bastante elevada, antes mesmo do primeiro ano de terapêutica
E somente 5% a 34% mantêm a TRH por mais de cinco anos. Esse fato deve-se à falta de informação e ao pavor do câncer de mama. Não são ainda confirmados, mas estudos indicam a relação TRH/neoplasia de mama, um risco relativo de 1,4. Não se pode esquecer a ocorrência de sangramento e sintomas idênticos aos da TPM, como a mastalgia, que são comumentes observados durante a estrogenioterapia isolado ou associada aos progestogênios são também motivos para a descontinuidade do tratamento", ressalta.
Na opinião do dr. Amadeu Carvalho Júnior, o ideal seria termos estrogênios em doses eficazes para promover o alívio dos sintomas e para a prevenção das doenças crônicas associados, quando necessário, aos progestogênios, em dose efetiva para a proteção endometrial e minimização dos efeitos adversos, praticidade de uso e baixo preço. E para que isso ocorra o médico deve estar preparado e atento para individualizar seu esquema de tratamento, minimizando seus efeitos.
Não menosprezando os demais sintomas, o dr. Amadeu trata de forma mais abrangente a osteoporose e as doenças cardiovasculares, por serem os mais preocupantes e controversos.
Terapia de Reposição Hormonal em Baixas Doses e Proteção Óssea
Existem diferenças no padrão de perda de massa óssea. No climatério, principalmente na menopausa, existe uma excessiva atividade osteoclástica, enquanto na senilidade há predominância de diminuição dos osteoblastos. Da mesma forma, os ossos trabeculares são mais afetados na osteoporose pós-menopáusica, enquanto o corticalé afetado durante a senilidade.
A deficiência estrogênica está associada a uma liberação
parcial da inibição da reabsorção óssea, indicando que os estrogênios atuam direta ou indiretamente no tecido ósseo, sendo o mecanismo direto via receptores e indireto via citocina e fatores locais de crescimento.
As evidências demonstram que a deficiência estrogênica é responsável pela perda da massa óssea em mulheres menopausadas, portanto essa terapêutica pode prevenir ou retardar essas perdas. O uso combinado de 1 mg de 17 beta estradiol e 0,5 mg de acetato de noretisterona têm se mostrado efetivo para o alívio dos sintomas vasomotores, assim como previne a perda óssea e aumenta a densidade mineral óssea, dando uma estabilidade aos ciclos de remodelação esquelética, equilibrando as fases de formação e reabsorção óssea, contribuindo para a diminuição do risco da primeira fratura osteoparótica e de futuras lesões ósseas.
Terapia de Reposição Hormonal em Baixas Doses e Proteção Cardiovascular
Dentre as preocupações com a saúde feminina,ressaltam-se as doenças cardiovasculares, por destacarem-se ao ocupar o primeiro lugar como causa de mortalidade feminina, na maioria dos países do mundo, ultrapassando o das doenças neoplásicas.
Consideraremos que as doenças cardiovasculares são manifestações aterotrombogênicas das artérias coronarianas, portanto, intervenções que influenciem positivamente ou influenciem favoravelmente o sistema de coagulação, fibrinolise, contribuem para minimizar os eventos cardíacos coronarianos.
Temos em mãos estudos que revelam um aumento dos níveis plasmáticos do HDL colesterol e redução dos níveis de LDL colesterol. Não se observou efeitos nocivos no metabolismo de carboidratos. Favoravelmente comportam-se os níveis de fibrinogênio e de PAI-I que sofrem redução, enquanto um aumento dos níveis de plasminogênio é observado, de onde concluímos que há um efeito favorável das baixas doses sobre esses importantes marcadores das doenças cardiovasculares.
Cumpre-se observar que há indícios relevantes quanto à necessidade do início precoce da TRH, pois tudo indica que os estrogênios não parecem exercer efeitos diretos sobre a evolução das placas ateroscleróticas, quando tardiamente iniciados, pois ao contrário os efeitos benéficos parecem significativos quando iniciados tão logo se instale o hipoestrogenismo.
Avaliando esses dados e outros, vimos que a TRH é indicada e é a melhor solução para melhorar a qualidade de vida na menopausa. A progesterona é indispensável na proteção endometrial e as evidências sobre a causa de câncer de mama não devem ser o empecilho para sua prescrição associada ao estrogênio, pois não são ainda consistentes.
Devemos limitar em cinco anos o período de segurança para a TRH, e avaliarmos cada caso minuciosamente para a continuidade ou não, preservando sempre a integridade e a qualidade de vida da paciente. O estudo W.H.I. merece consideração e estudo devido
seu adequado delineamento científico, mas não como fator de verdade total. Não podemos relegar a segundo plano que a TRH atua como um todo no organismo da mulher, trazendo-lhe inúmeros benefícios. A medicina não é uma ciência absoluta e não deve ser tratada como um assunto pessoal, temos que avaliar o perfil da paciente, sua idade, sua
cultura, informar-lhe de todos os métodos de TRH, seus efeitos colaterais, reações adversas e principalmente de seus inegáveis benefícios.
