A Terapia de Reposição Hormonal (TRH) é um grande instrumento terapêutico a serviço da mulher que tem deficiência hormonal, a deficiência estrogênica, que começa a mostrar seus sinais em um período chamado menopausa e acarreta uma série de conseqüências à saúde. Amada e temida, a adesão à TRH sofreu um baque recente, por conta da divulgação distorcida dos resultados de um estudo feito nos Estados Unidos, o WHI (Women Health Iniciative), com mulheres submetidas ao tratamento. Para esclarecer a avalanche de dúvidas provocada pela divulgação, o dr. César Eduardo Fernandes, professor da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo e presidente da Sociedade Brasileira de Climatério concedeu entrevista exclusiva à APM Piracicaba.
Dr. Jornal - O que acontece com a mulher que entra na fase chamada menopausa?
Dr. Fernandes - A mulher na menopausa tem sintomas provocados pela deficiência hormonal. Os principais são as ondas de calor, os fogachos, que são bastante atenuados quando se faz a reposição hormonal. Essa mulher também tem alterações nos genitais e, à medida que o tempo passa, tende a ter uma certa atrofia do aparelho genital, caracterizada pelo afinamento das paredes genitais, perda de função dessas paredes, que é produzir lubrificação, elasticidade e proteger a vagina (às espensas de um PH adequado) e constituir flora adequada. As mulheres com essas alterações têm quadros mais freqüentes de infecções vaginais, vaginites e têm transtornos da sexualidade. A terapêutica de reposição hormonal serve para prevenir esses sintomas e uma vez instalada a vaginite atrófica, até reverter o quadro.
Dr.Jornal - São esses os sintomas que mais preocupam os médicos?
Dr. Fernandes - Esse é o lado mais gritante da deficiência hormonal no período pós-menopausa, que mais leva as pacientes aos consultórios. Mas existe um lado silencioso que preocupa os médicos, que são as alterações que vão sendo aceleradas ou que aparecem após a menopausa: a perda de massa óssea, as alterações no sistema cardiovascular, com aceleramento do processo aterosclerótico. É importante lembrar que a formação de placas ateroescleróticas é a base para o aparecimento de doenças cardiovasculares e os estrogênios, ao que tudo indica, estão implicados no aceleramento do processo de aterosclerose, que resulta adiante em um risco aumentado de infarto do miocárdio, e à perda de massa óssea em um risco de osteoporose e fraturas que decorrem dela. Com relação a osteoporose, as evidências até hoje apontam que as usuárias de TRH tem efetiva proteção contra a perda óssea e contra a incidência de fraturas.
Dr. Jornal - Isso também ocorre em relação à doença cardiovascular?
Dr. Fernandes - É nesse ponto que está a maior polêmica. Em síntese, parece que toda a linha de evidências que se tem é que a TRH, em relação às doenças cardiovasculares, se for iniciada tão logo apareçam os primeiros indícios de deficiência estrogênica, é muito provável que ela possa reduzir o processo de aterosclerose, melhorar fluxo sanguíneo, diminuir a incidência de diabetes e, ainda não instalada a placa, diminuir sua formação. Acho importante porque exerce prevenção primária contra as doenças cardiovasculares, diferente do que se imaginava anteriormente, quando a placa já está instalada. Portanto, em mulheres com vários anos de menopausa, a TRH não parece nessa situação exercer proteção cardiovascular e, ao contrário, se acumulam indícios de que nessa situação a TRH até poderia aumentar o risco de doença cardiovascular e infarto. Então, o momento de iniciar a TRH com relação à proteção cardiovascular parece ser o nó mais importante dessa questão. Iniciada tardiamente, não traria benefícios, possivelmente ao contrário, aumentaria riscos. Os indícios apontam para essa direção.
Dr. Jornal - Esse risco também existem em pacientes com alterações cerebrais?
Dr. Fernandes - Existem alterações cerebrais que acometem mulheres na pós-menopausa. Também são alterações insidiosas, lentas e que vão comprometendo tanto o número de neurônios como sugerem perda de função dos neurônios remanescentes, o que faz com que adiante essas pacientes tenham maior risco de doença de Alzheimer, que acomete mais as mulheres do que os homens. A partir de 70/80 anos essas doenças ocorrem na proporção de três mulheres para um homem. E a deficiência estrogênica pode estar relacionada, apesar de não existirem ensaios clínicos sobre o tema, apenas estudos de observação em que as usuárias de TRH parecem ter uma atenuação do risco. As mulheres que já tem Alzheimer não se beneficiam.
Dr. Jornal - Se em casos já instalados, tanto de problemas cardiovasculares como cerebrais, não há benefícios, qual seria o principal papel da TRH?
Dr. Fernandes - O grande papel da TRH é a prevenção dessas doenças que mais preocupam as mulheres. Por isso, a terapêutica ainda é o maior instrumento de prevenção contra a osteoporose, um instrumento importante de prevenção aos danos cerebrais e doença de Alzheimer e também, ao meu juízo, e que vale como minha opinião pessoal, a TRH pode exercer proteção cardiovascular primária quando precocemente utilizada.
Dr. Jornal - E o que o sr. nos diz dos riscos da TRH?
Dr. Fernandes - Existem riscos da TRH que não podem ser negados. Um deles dá conta de que o uso continuado da TRH pode alavancar o risco de câncer de mama. Estudo recente que causou grande polêmica nesse caso em especial, o WHI (Women Health Iniciative) mostrou que depois de cinco anos as usuárias de terapêutica combinada (estrogênio com progesterona) têm uma incremento de incidência de câncer de mama de 8 casos excedentes em relação aos 30 que naturalmente existem em cada 10 mil mulheres por ano. Do ponto de vista de consultório, 8 em cada 10 mil mulheres é um risco desprezível. Do ponto de vista de saúde pública é um risco que você não pode desconsiderar. Oito sobre 30 dá um risco relativo de 26%. Quando você diz a uma mulher que ela tem 26% de risco de câncer de mama, ela abre a porta do consultório e sai correndo. Mas é preciso que fique claro que esse percentual é sobre a incidência natural da doença, os 30 casos no universo de 10 mil mulheres.
Dr. Jornal - Essa noticia trouxe muitas dores de cabeça aos médicos?
Dr. Fernandes - Quando essa notícia foi publicada, a mídia falou que a TRH aumenta os índices de câncer de mama em 26%, de infarto do miocárdio em 29%, de tromboembolismo em 100% e acidente vascular em mais de 200%. Quando a mulher ouve isso ela imagina que vai ter um acidente vascular, uma trombose hoje ou amanhã. A leitura correta é que nessa idade há uma incidência de trombose de um caso para sete mil. Como dobra, temos dois casos para sete mil mulheres, uma incidência que continua sendo muito baixa. Por isso, é preciso ter uma leitura correta da aplicação desses índices.
Dr. Jornal - O WHI acrescentou alguma coisa importante ao uso da TRH ou apenas causou alvoroço?
Dr. Fernandes - O estudo não mudou muita coisa em relação ao que se conhecia. Só chamou a atenção para alguns fatos importantes, o mais significativo, que supúnhamos que haveria prevenção secundária das doenças cardiovasculares nas mulheres que já tinham tido infartos ou obstrução coronariana severa, e hoje há crença de que isso parece não existir. Mostrou também que é melhor começar a prevenção primária lá atrás, quando a mulher entra na menopausa, e não deixar para medicar essa paciente tardiamente, como o que aconteceu com as mulheres que participaram desse longo estudo, a maioria delas com mais de 10 anos de pós-menopausa, com 63.2 anos de idade. Nos EUA, a média de menopausa ocorre aos 50 anos. As mulheres estudadas, possivelmente, poderiam, ter uma coronariopatia silenciosa, com obstrução por placas. Por isso, apesar de importantes, as conclusões do estudo não podem ser extrapoladas para toda a terapêutica de reposição hormonal, para todas as faixas de idade, e não se pode da parte concluir o todo.
Dr. Jornal - Como o médico pode ajudar suas pacientes quando as informações são colocadas dessa forma pela mídia?
Dr. Fernandes - Acho que a TRH mantém quase todas as suas indicações anteriores. Deve ser feita de forma responsável, com acompanhamento, e todos os exames necessários. E as mulheres, eu não tenho dúvidas, devem colocar na balança riscos e benefícios. E os benefícios superam com larga folga os riscos. Também gostaria de lembrar que existem inúmeras opções de terapia de reposição hormonal, por inúmeras vias, inúmeras doses, que o ginecologista bem preparado vai saber escolher para cada paciente.
Dr. Jornal - Para finalizar, o que o senhor diria sobre o uso da TRH?
Dr. Fernandes - Eu concluiria dizendo que se você usa um determinado antibiótico para tratar uma infecção causada por uma determinada bactéria, em uma determinada dose por uma determinada via de tratamento, e um ensaio clínico mostrou que esse antibiótico nessa forma de ser usado se mostrou ineficaz para essa determinada infecção, esse antibiótico assim empregado é ineficaz para tratar essa infecção. Mas jamais posso dizer que antibioticoterapia (uma classe de medicamentos) não serve para tratar infecção. Como ginecologista, eu também preciso avaliar qual a dose, qual a via de administração, que tipo de hormônios vou usar em cada paciente. Por exemplo, no estudo americano, as usuárias de estrogênio continuam alvo de estudo. Só se interrompeu a pesquisa com as pacientes que fazem a terapêutica combinada (em que se utiliza estrogênio e ......) Eu acho que essas questões devem estar presentes na cabeça do médico e passadas para as suas pacientes, o que pode, de antemão, evitar tanto alvoroço e mal estar quando notícias são publicadas sem maiores esclarecimentos, apenas com objetivos sensacionalistas..
